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Seguros de salud: la importancia del cuestionario previo
Los seguros de salud y la importancia del cuestionario previo
Cuando contratamos un seguro de salud, tenemos como objetivo cubrir las deudas en caso de que el tomador quede afecto a una incapacidad permanente o bien fallezca, teniendo que soportar los herederos sus deudas.
En cualquiera de estos dos casos, puede darse la circunstancia de que la compañía aseguradora, llegado el momento del abono de esa cuantía asegurada y contratada, rechace el pago por entender que el tomador del seguro engañó a la aseguradora ocultando algún dato relativo a su salud que, a su vez, tenga relación con la enfermedad que ha dado lugar al derecho a esa indemnización.
Por ello, como aconsejamos desde el despacho de abogados de Granada Emeybe Abogados hay que tener presente que el tomador del seguro, cuando lo contrata, debe ser consciente de lo que está firmando, las condiciones y los requisitos, pero, sobre todo, el cuestionario de salud previo que la compañía debe de facilitarle para establecer su estado de salud previo a la contratación.
Seguro de saludo: requisitos del cuestionario previo a la firma
A la hora de contratar un seguro de fallecimiento, invalidez absoluta, incapacidad o invalidez permanente, las compañías de seguros deben realizar un cuestionario con preguntas generales para conocer el estado de salud de quien contrata dicho seguro.
La propia Ley de Contrato de Seguro indica que, para estos contratos, la compañía de seguros tiene la obligación de someter al tomador a un cuestionario sobre todas las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo. Es decir, se debe preguntar sobre todo lo que pueda influir a la hora de valorar la enfermedad que se pueda padecer para considerar si se tiene derecho a recibir una cuantía en concepto de incapacidad permanente o cobertura por fallecimiento.
Pero también especifica la ley que la persona que contrata ese seguro quedará exonerada de ese deber de respuesta al cuestionario si la compañía de seguros no incluyó en ese cuestionario de salud cuestiones que son relevantes y puedan influir en la valoración del riesgo cubierto.
Así, si se está contratando un seguro de vida con cobertura de fallecimiento del tomador, si este fallece por un cáncer de pulmón y en el cuestionario de salud que se rellenó en el momento de contratar el seguro no existía ninguna pregunta referente a padecimientos del pulmón o enfermedades relacionadas con este órgano, no debe la compañía rechazar el abono de la cuantía asegurada a favor de los hijos del fallecido por entender que antes de firmar el contrato de seguro ya padecía alguna enfermedad relacionada con el sistema respiratorio.
Sin embargo, en la práctica nos encontramos con multitud de casos en los que las compañías rechazan abiertamente la ejecución de la cobertura del seguro alegando falsedad en las respuestas realizadas en dicho cuestionario, aunque no sea realmente así, obligando a los herederos o al propio tomador a acudir a la Justicia para reclamar sus derechos.
La dificultad de ejecución de una póliza de seguro de salud
Es muy común que las compañías de seguros se nieguen al pago de la indemnización asegurada alegando que existe dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro por haber ocultado dolosamente información importante sobre enfermedades previas a la firma del contrato de seguro.
Por ello, los tomadores o sus herederos deberán acudir a los tribunales para acreditar si hubo o no hubo dolo por parte del tomador que rellenó el cuestionario ocultando con intención problemas médicos importantes que luego dieron lugar a la enfermedad por la que se reconoce una incapacidad permanente o por la que fallece el tomador del seguro.
Una de las herramientas que más va a influir en la decisión del tribunal será el informe médico que se aporte tanto por quien pretende que la compañía cumpla con lo contratado, como por parte de esa aseguradora.
Este informe médico deberá detallar claramente si los síntomas o padecimientos anteriores a la firma del contrato de seguro han podido ser consecuencia de la enfermedad que da lugar al abono de esa indemnización contratada, si eran conocidos o si nada han tenido que ver.
Por ello, va a ser muy importante que, en caso de encontrarse en una situación en la que la compañía de seguros no quiere abonar la indemnización que se contrató en caso de fallecimiento del tomador, se acuda a un despacho de abogados experto en derecho de seguros desde donde puedan guiar y obtener todas las herramientas posibles para poder exigir a la aseguradora su obligación de abono en virtud del contrato firmado.
El criterio de la jurisprudencia: el deber de respuesta
La mayoría de nuestros Juzgados y Audiencias Provinciales entienden que cuando la Ley de Contrato de Seguro se refiere al cuestionario de salud, lo hace para determinar la responsabilidad de la compañía de seguros de presentar dicho examen al tomador.
En este cuestionario, deben reflejarse todas las cuestiones que puedan influir en el riesgo que se está asegurando, por lo que será ese cuestionario el que va a determinar los límites y el contenido de la declaración del tomador del seguro.
Quiere eso decir que, si la compañía de seguros no hace las preguntas oportunas para que se concrete exactamente el riesgo que se está cubriendo, es esa compañía de seguros la que tendrá que soportar las consecuencias, y no puede el tomador de seguros verse perjudicado porque la aseguradora no le hizo las preguntas adecuadas.
No se entenderá que existe engaño si el tomador del seguro se ha limitado a firmar un documento genérico que además es rellenado por la propia aseguradora, ni tampoco si las preguntas de ese cuestionario son confusas, genéricas, abstractas o incompletas.
Sin embargo, esto no quiere decir que el tomador esté exento de responsabilidad ya que puede entenderse que, si no responde fielmente a la realidad, esté ocultando información al seguro.
Así lo establece el propio Tribunal Supremo que entiende que, si por ejemplo se ha preguntado acerca de una enfermedad de cáncer previa y se ha respondido por parte del tomador con un NO y finalmente el tomador fallece por dicha enfermedad, va a ser muy difícil que el tribunal resuelva a favor del tomador del seguro, entendiendo que ocultó la enfermedad a la hora de contratar el seguro.
En conclusión, si llegado el momento de recurrir a ese seguro que se contrató hace años la aseguradora niega el abono de lo contratado, hay que acudir a expertos en la materia que puedan asesorar correctamente y así conseguir un resultado satisfactorio para el cliente.
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